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La influencia del Programa de Salud de la Familia en las políticas intersectoriales y la organización municipal (Piraí, Brasil)

Experiencia seleccionada en el Concurso de Buenas Prácticas patrocinado por Dubai en 2008, y catalogada como GOOD. (Best Practices Database)
País/Estado — Brasil
Región según Naciones Unidas — América Latina
Región ecológica — tropical y subtropical
Ámbito de la actuación — ciudad
Agentes — gobierno local

Categorías — Servicios sociales: salud y bienestar. Buena gestión urbana: legislación; políticas públicas; descentralización; formación continuapresupuestos y toma de decisiones participativas; transparencia y responsabilidad. Uso de la información en la toma de decisiones: indicadores; mejora de la participación; medidas políticas.


Contacto Principal

Secretária Municipal de Saúde [Departamento municipal de Salud] — gobierno local
Maria da Conceição de Souza Rocha [mcs_rocha@yahoo.com.br]
Rua Moacir Barbosa, 73, Center, Pirai.
CEP 27,175-000, Brazil 
Telephone (24) 2411-9300
Fax (24) 2411-9304
E-mail: administracao.saude@pirai.rj.gov.br


Socio

Ministério da Saúde [Ministerio de salud] — gobierno local
Ministro Jose Gomes Temporão
Esplanada dos Ministérios, Bloco G
Brasilia Distrito Federal.
CEP 70,058-900
Colaboración financiera.


Socio

Secretaria Municipal de Fazenda do Piraí [Secretaría municipal de agricultura de Piraí] — gobierno local
Maria Lucia Cautiero Horta Jardim
Getúlio Square Vargas, s/nº.
Pirai, Rio de Janeiro.
CEP 27.175.000
Colaboración financiera.

Resumen

Esta práctica es un ejemplo de colaboración entre el poder público y la comunidad en la definición de acciones locales, de forma intersectorial, optimizando el uso de recursos públicos. Además, demuestra el control efectivo de la gestión pública por parte de los ciudadanos a través del Programa de Salud de la Familia (PSF), enmarcado en el ámbito del Sistema Único de Salud (SUS). Se hace énfasis en que el control social desempeña un importante papel en el seguimiento y control de las politicas públicas desarrolladas por los distintos niveles de gobierno (federal, estatal y municipal), especialmente en el área de la utilización de los recursos públicos. Se llega a la conclusión de que el control llevado a cabo por los representantes de la sociedad civil, en la socialización de la gestión, alcanza más allá del Estado y los gobernantes.

Descripción

Situación previa a la iniciativa

El Programa de Salud de la Familia se implantó en 1997. Se centralizaron entonces las gestiones administrativa y financiera. Los problemas de salud se dejaron de lado para centrarse en la asistencia medico-curativa. La sociedad civil comenzó a participar en su gestión de forma incipiente.

Establecimiento de prioridades

La prioridades definidas consisten en: caracterizar la gestión; implantar y desarrollar la estrategia del PSF, reorientando la atención a la salud; extender el acceso de la población a los servicios de salud; extender el alcance de las acciones del servicio de salud; fomentar la vinculación de la población a la unidad de atención primaria de salud, fortalecer el control social.

Estas prioridades se han definido a partir de los problemas aparecidos tanto en el diagnóstico de la situación como en los debates con el cuerpo técnico local y con los líderes de la comunidad. El director de diagnóstico municipal en salud han dado comienzo a este proceso contando con la partipación de los líderes locales.

Formulación de objetivos y estrategias

Objetivos: reorientar el modelo de atención a la salud; promover transparencia de gestión; producir un descenso en la tasa de mortalidad materna e infantil, que pueden prevenirse con internamientos para recibir atención primaria; extender la cobertura de la vacunación y las buenas prácticas en salud.

Estrategias: construir o reformar las unidades de salud, distribuidas en microrregiones, con reorganización física y equipamiento; crear un registro de impuestos; fortalecer el control social y de la institución del Consejo de Gestión; mejorar la articulación intersectorial; contratar y mejorar la cualificación de los recursos humanos; firmar un contrato para la gestión conjunta con el Hospital Flávio Leal (HFL), financiado por el ayuntamiento de Piraí.

Movilización de recursos

Los recursos financieros necesarios para lograr los objetivos anteriores provienen de dos fuentes específicas: por un lado, del Departamento de Salud, a través de los acuerdos y transferencias para la producción de servicios y modalidades de gestión; por el otro, del presupuesto municipal y del gobierno estatal, a través de convenios de colaboración.

El Director municipal del Sistema Único de Salud (SUS) gestiona los recursos del Fondo Municipal de Salud, de acuerdo con las normas y directrices del Gobierno Federal para la implantación del SUS. El Consejo local de Salud realiza el seguimiento y control de los gastos.

La implantación del PSF requiere, además de una gran mejora en ofertas de servicios, la contratación de recursos humanos y la cualificación de la organización funcional. Se pretende reorientar así las prácticas de acuerdo con el cambio del proceso de trabajo en salud. De este modo pueden caracterizarse dos tipos de actividades: las actividades finalísticas y las actividades de soporte técnico-administrativo, contribuyendo a la mejora y consolidación del Sistema Municipal de Salud.

Proceso

La eficacia de la implantación del Programa de Salud de la Familia se ve afectada por una serie de obstáculos:

Se ha hecho frente al conjunto de estos obstáculos mediante las siguientes acciones:

Todavía quedan por resolver problemas recurrentes, en especial la falta de adecuación de la formación universitaria al actual modelo de atención de salud. Además, la remuneración salarial es aún baja, en especial para el personal médico. Se trata de una política que lucha contra el mercado económico, contra la medicalización y la creación de demanda de medicinas y tecnología médica estimulada por las industrias tecnomédica y farmaceútica. Estas son las necesidades que se priorizan en otras políticas intersectoriales que intervienen en el proceso salud-enfermedad.

Como indicador de la frecuencia de representación de la sociedad civil, pueden compararse los datos cuantitativos de participación en las reuniones del Consejo local de Salud y en la Conferencia Municipal de Salud en los años previos.

Resultados obtenidos

La cualificación de los miembros del Consejo local de Salud ha impulsado el control de la acción gubernamental, el ejercicio activo de la ciudadanía, el fortalecimiento de un espacio de co-dirección entre el Estado y la sociedad y la democratización del poder para decidir los procesos a través de la ampliación del acceso a la información.

La integración del Consorcio Intermunicipal de Salud en las colaboraciones con los organismos intra e inter gubernamentales, posibilitó una mayor unión y aplicación de los recursos a la espera de las necesidades y demandas del colectivo y, por lo tanto, una mejora en la calidad de vida y la salud de la población.

Con la implantación del PSF, los indicadores epidemiológicos han presentado una mejora significativa. Las tasas de mortalidad infantil, mortalidad materna y muertes que pueden prevenirse, se han reducido también. Se ha observado un aumento de las consultas prenatales y de la cobertura de vacunas, además de la reducción del número de cesáreas. En los indicadores dentales, las mejoras se reflejan en la reducción del índice de cariados perdidos. La creación de vínculos y la responsabilización sanitaria han aumentado la concienciación individual y colectiva y han favorecido como consecuencia la adopción de buenos hábitos en salud.

Sostenibilidad

Los recursos que garantizan la operatividad de esta propuesta provienen del gobierno municipal, del departamento de salud de Piraí y del gobierno estatal. Desde 2001, con la puesta en marcha del Fondo Municipal de Salud, se ha llevado a cabo la descentralización de la gestión financiera, lo que por un lado ha otorgado mayor autonomía al gestor municipal y por otro ha permitido ejercer el control social como un instrumento moderno de participación popular en la administración pública.

La estrategia del PSF se sitúa en consonancia con las directrices y principios del Sistema Único de Salud (SUS): la universialización del acceso al sistema público de salud incluyendo a segmentos de la sociedad que antes quedaban fuera de sus límites; el entendimiento de la equidad como discriminación positiva y de la atención completa como la atención al ciudadano dentro de la jerarquía del sistema de salud.

Se han formulado una serie de propuestas derivadas de los debates realizados en los barrios en los que las políticas municipales no coinciden con las iniciativas necesarias para lograr el bienestar de la comunidad, debido principalmente a que se sitúan más allá de las competencias del Departamento de Salud. Estas propuestas son: saneamiento básico, pavimentación y asfaltado, red de recogida de pluviales, iluminación pública, actividades de deporte y ocio, formación en acciones mediambientales, de planeamiento y administración municipal, de transporte y de oficios. Todas estas propuestas han sido organizadas, sistematizadas y debatidas en talleres, implicando a los departamentos municipales en los casos en que han constituido peticiones formales por parte de los organismos intersectoriales, e integrando el planeamiento municipal a través de los instrumentos legales de planeamiento: Plan Plurianual, directrices presupuestarias y Presupuesto Anual.

El Consejo local de Salud es otra de las instancias que permiten la participación popular y posee un carácter deliberativo. Está formado por representantes del gobierno local, profesionales de la salud y usuarios, y su actividad consiste en la formulación de estrategias y el control de las políticas sanitarias.

Lecciones aprendidas

La participación popular en el mantenimiento de la efectividad de las acciones en materia de salud ha sido desarrollada gracias a la implantación de estrategias de control social. La transparencia en el gasto público y la incorporación del control social en la administración pública, a través de instrumentos y mecanismos de gestión, proporciona una mayor responsabilización de los actores sociales implicados en la concepción y desarrollo de políticas públicas.

Para alcanzar los objetivos fijados se establece como prioridad preparar y permitir a los equipos el desarrollo de las acciones programadas. Estas acciones han comenzado incorporando el Plan Municipal de Salud entre sus labores prioritarias.

Los planteamientos del PSF hacen necesario un cambio en la cultura organizativa y, por lo tanto, un cambio en la manera de pensar y de actuar en el área de la salud.

La implicación de la población mediante los vínculos que se forman entre el profesional de la salud y la familia permite establecer relaciones fiables y evaluaciones en tiempo real, a través de las aportaciones de la propia población.

La estrategia del PSF fomenta la autonomía de los equipos de profesionales y la co-gestión: la demanda de compartir el poder para decidir el poder, efectuada a los responsables de la gestión por parte del usuario y de la población.

Se ha promovido la cualificación técnica municipal, estatal y federal, en colaboración con diversos organismos, con diferentes objetivos: estimular el acercamiento del equipo con la comunidad con la finalidad de delimitar las atribuciones de los profesionales; utilizar las Políticas Nacionales para mejorar y ofrecer cobijo a los usuarios de los servicios, facilitando su participación en éstos; estimular la participación popular a través de las reuniones locales del Consejo local de Salud y de la comisión gestora, promoviendo la organización de las comunidades.

Transferibilidad

Transferibilidad

Inicialmente, esta experiencia se ha basado en desarrollada en Niterói, inspirada en el paradigma cubano. Posteriormente ha seguido las políticas nacionales de salud procedentes del Ministerio de Salud, adaptándose a la realidad local.

Actualmente, Piraí es un modelo para el estado de Rio de Janerio, siendo esta experiencia una referencia constante para el resto de ciudades del estado. El potencial de transferencia de las habilidades adquiridas ha desembocado en trabajos aprobados en eventos en Canadá y España.

El proceso de respuesta ha comenzado, desde el año 2000, mediante: en primer lugar, foros locales específicos, con la presentación del sistema de organización de la ciudad de Piraí; en segundo lugar, en los seminarios de Evaluación de los Servicios de Salud, a los que son invitados representantes de otras ciudades; y por último en la Mostra de Experiences Exitosas, en la que se han presentado los trabajos desarrollados en el área de salud.

Entre los actores implicados en estas actividades se encuentran: Gestión Macro, el Director de Salud, la Coordinadora de programas específicos, el Consejo local de Salud y la Universidad Federal de Río de Janeiro.

Transferencia

  1. La transferencia de esta experiencia ha comenzado con el fortalecimiento del Consorcio de salud que trabaja en las 12 ciudades de la región de Médio Paraíba —Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região Médio Paraíba (CISMEPA)—, en el estado de Río de Janeiro, implicando a los equipos directivos y técnicos de estas ciudades.
  2. La intención de esta transferencia se sitúa en línea con el objetivo principal del Consorcio Intermunicipal de Salud: la búsqueda de soluciones conjuntas para enfrentarse a los problemas que afectan a la población. CISMEPA se convierte en el socio mayoritario.
  3. La transferibilidad de esta experiencia no ha sido intensa en recursos financieros, sino en voluntades políticas. Los recursos implicados han consistido en el esfuerzo de los equipos técnicos y el apoyo de los administradores, y estas acciones se han desarrollado en las reuniones del CISMEPA, asó como en foros y seminarios sobre salud.
  4. Se ha considerado la necesidad de adaptar las ofertas de servicios y los perfiles epidemiológicos a la población, modificando de este modo la composición de los equipos de salud para la familia. Otros elementos que se han tenido en cuenta son: el grado de intersectorialidad existente, la dependencia de recursos financieros de otras fuentes y el grado de madurez de los mecanismos de participación.
  5. Entre los resultados obtenidos se ha destacado la mayor cohesión entre los administradores municipales y los equipos técnicos, el aumento de los niveles de uso de los equipamientos, la consolidación de los acuerdos de programación integrada y el aumento de la transparencia del volumen de recursos empleados en salud en la región.
  6. Como lección aprendida cabe destacar que la transparencia en la aplicación de recursos ha significado un cambio en la forma de pensar y de actuar en relación con la gestión de los recursos públicos; también que la implicación de la participación social conlleva la responsabilización y el acercamiento entre Estado y sociedad. Así, la estrategia para la consolidación de los vínculos en el Programa de Salud de la Familia contribuye a la adopción de prácticas que mejoran la salud generando una mayor autonomía ciudadana y haciendo énfasis en sus requerimientos. Además se ha llegado a la conclusión de que las acciones intersectoriales son básicas para la optimización de los recursos y, como consecuencia, para la mejora de las condiciones de vida y salud de la comunidad.
  7. Queda pendiente fomentar que la unión intesectorial se instaure como una práctica más de la gestión municipal, unificando los objetivos en función de la respuesta a las necesidades y demandas de la población.

Perfil Financiero

Socio 2003 2004 2005 2006 2007 Total
Ministerio de Salud 2.141.000 2.877.000 2.956.000 3.971.000 4.282.000 16.227.000
Secretaría municipal de agricultura de Piraí 4.497.000 8.679.000 11.475.000 13.572.000 14.032.000 52.255.000
Presupuesto total 6.638.000 11.556.000 14.431.000 17.543.000 18.314.000 68.482.000

Datos en dólares EE.UU.

Legislación y políticas relacionadas

La constitución federal de 1988 se refiere a la salud en la sección II,Art. 196. «La salud es un derecho de todos los ciudadanos y es deber del estado preservarla, garantizándola mediante políticas sociales y económicas enfocadas a la reducción del riesgo de enfermedad y otras lesiones, y mediante acceso igualitario a las acciones y servicios para su fomento, protección y recuperación». En el Art. 198 se dice que las acciones y servicios públicos de salud componen una red regionalizada y jerarquiza que constituye un sistema único, organizado según una serie de directrices: por un lado la descentralización, siendo dirigida por los diferentes niveles de gobierno; y por otro la atención integral, priorizando las actividades preventivas, sin perjudicar los servicios asistenciales y la participación de la comunidad.

Las leyes 8,080/90 y 8,142/90 tratan sobre la organización del Sistema Único de Salud y la participación de la comunidad en su gestión. Las normas de funcionamiento de la sanidad asumen un papel independiente en el proceso de construcción y el desarrollo del sistema: las normas NOB/91, NOB/92, NOB/93, NOB/96 y NOAS/2001 y NOAS/2002 pretenden la definición de estrategias para el proceso de descentralización de la gestión, abarcando desde mecanismos e incentivos financieros a la inducción de políticas sanitarias. La ley municipal 393/93 define la creación del Fondo Municipal de Salud.

Referencias

J.L.M. Aleixo  (2002)   «A Atenção Primária à saúde e o programa de saúde da família: perspectivas de desenvolvimento no terceiro milénio [La atención primaria de salud y el programa de salud de la familia: perspectivas de desarrollo en el tercer milenio]»,   Revista Mineira de Saúde Pública [Revista minera de Salud pública], n.01, ano 01, Enero-Junio de 2002 

M.Akerman, R.Mendesbed, C.M.Bógusc, M.F. Westphald, A.Bichire, M.L.Pedrosof  (2002)   «Avaliação em promoção da saúde: foco no município saudável [Evaluación en promoción de la salud: enfoque sobre las ciudades saludables]»,   Rev. Saúde Pública, São Paulo, 2002. 36(5):638-46 

M.F.S.O. Araujo  (2005)   «Programa de Saúde da Família (PSF) sob a ótica dos usuários nas comunidades Santa Clara e Alto do Céu em João Pessoa-PB [Programa de Salud de la Familia (PSF) desde la perspectiva de los usuarios en las comunidades de Santa Clara y Alto do Ceu en João Pessoa-PB]»,   CAOS, Revista Eletrônica de Ciências Sociais, n. 9, set./2005, p. 1-15 http://www.cchla.ufpb.br/caos 

F.F. Carneiro, M.Moisés, F. Peres, W.R. Sá, V.A. Bertolini  (2007)   «Da Atenção Primária Ambiental para a Atenção Primária em Saúde Ambiental: construção de espaços saudáveis e convergências no Brasil [De la atención primaria ambiental a la atención primaria en salud ambiental: creación de espacios saludables y convergencias en Brasil]»,   http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/artigo1.pdf, 27 de diciembre de 2007 

J.P.Paim  (2001)   «Saúde da Família: espaço de reflexão e de contra-hegemonia [Salud familiar: tiempo para la reflexión y la contra-hegemonía]»,   Debates, Agosto de 2001, publicado en internet 29 de diciembre de 2007http://www.interface.org.br/ 

M.F.Sousa  (2000)   Gestão da Atenção Básica: redefinindo contexto e possibilidades [Gestión de atención primaria: la redefinición del contexto y las posibilidades]   Divulgação em Saúde para Debate. Cebes, n. 21. DeCS Descritores da Ciência em Saúde 

Edición del 13-11-2008
Traducción del inglés: Victoria Fernández Áñez
Revisión: Carlos Jiménez Romera
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